Osteomielite

O QUE É OSTEOMIELITE?

A Osteomielite é um processo inflamatório agudo ou crônico do tecido ósseo, que acomete o canal medular ósseo e seus componentes, atingindo subsequentemente a camada compacta e esponjosa do tecido, é uma doença produzida por bactérias piogênicas (isto é, produtoras de pus). A bactéria responsável varia de acordo com a idade do paciente e o mecanismo da infecção. Esses agentes causadores (bactéria) chegam ao tecido ósseo de diferentes maneiras: através de infecções originadas em lesões cirúrgicas ou acidentais; através de partes infectadas do corpo que aumentam a sua área afetada, atingindo os ossos; pelo sangue, que pode trazer infecções de outras partes do corpo. 

A Osteomielite pode ser de origem hematogênica, isto é, causada por bactérias que se originam de um foco infeccioso afastado do osso, chegando ao mesmo através da circulação sanguínea. Este tipo de Osteomielite ocorre mais comumente em crianças. Os locais dos ossos mais afetados são a metáfise (que é uma região altamente vascularizada nos ossos em crescimento) e a epífise dos ossos longos. Os sintomas gerais da hematogênica dos ossos longos, incluem: febre alta de início súbito; fadiga; irritabilidade; mal-estar geral; restrição ao movimento do membro afetado; eritema local (vermelhidão na pele); edema e aumento da sensibilidade local.

 Pode também ser devido a uma lesão contígua ao osso, durante um trauma direto (como exemplo: trauma produzido por um instrumento pontiagudo, fratura exposta, feridas profundas), cirurgia ou a um foco infeccioso junto ao osso. A Osteomielite pode também ser secundária a uma doença vascular periférica. Toda Osteomielite começa como infecção aguda. Se não tratada, ou se o tratamento não for eficaz, evolui, por definição após seis meses, para Osteomielite crônica.

Há três maneiras de um microorganismo infectar o osso. A primeira delas é por meio da contaminação de uma ferida cirúrgica ou de uma fratura exposta; a segunda, pela disseminação para o osso de um foco infeccioso antigo adjacente, comumente representado por uma úlcera crônica (úlceras plantares das neuropatias periféricas, diabetes, alcoolismo, hanseníase, etc.; das insuficiências arteriais periféricas e varizes) e, a terceira, por meio da via sanguínea com embolização de foco infeccioso à distância. Tem-se, respectivamente, a osteomielite pós-traumática, por contiguidade e hematogênica. Estes três tipos diferem entre si quanto às características do paciente acometido, antecedentes, microorganismo envolvido, osso afetado, evolução, etc., e, apesar de terem em comum o processo infeccioso ósseo, comportam-se quase como doenças distintas.

Vias propagação de uma osteomielite, desde o abscesso intra-ósseo, até a rotura do periósteo e invasão das partes moles.

O tecido ósseo é inelástico de modo que o abscesso fica submetido à grande pressão que impulsiona o material purulento através das lacunas metafisárias, com destruição de lamelas e, também, através do sistema de canais do osso que passa a funcionar como elemento de escoamento do pus e de propagação da infecção. O canal medular é alcançado, a medula óssea atingida (mielite). O "Staphylococcus aureus" é o microorganismo que predomina na osteomielite hematogênica (60% dos casos).

QUANTOS TIPOS EXISTEM?

→ Existem 3 (três) tipos de osteomielite, sendo:

1. Osteomielite Aguda: desenvolvimento de processo inflamatório em média depois de duas semanas de uma infecção inicial, causada por lesão ou presença de doença infecciosa sistêmica;

2. Osteomielite Subaguda: o processo inflamatório ósseo ocorre aproximadamente em dois meses após a infecção inicial, também causada por lesão ou doença infecciosa sistêmica;

3. Osteomielite Crônica: o processo inflamatório ósseo ocorre aproximadamente depois de dois meses ou mais após uma infecção inicial.

CAUSAS

Os ossos, que normalmente estão bem protegidos da infecção, podem infectar-se por três vias: a circulação sanguínea, a invasão direta e as infecções dos tecidos moles adjacentes. A circulação sanguínea pode transmitir uma infecção aos ossos a partir de outra área do corpo. A infecção costuma manifestar-se nas extremidades dos ossos do braço e da perna no caso das crianças e na coluna vertebral. As vértebras também podem ser infectadas pelas bactérias e também fungos e vírus.

QUADRO CLÍNICO

A osteomielite hematogênica aguda manifesta-se clinicamente com quadro infeccioso geral e quadro local restrito à região acometida. O sinal mais frequentemente observado é a febre que pode ser elevada, mas geralmente situa-se entre 38 e 39 graus centígrados.

Recém-nascidos ou crianças muito debilitadas podem apresentar normotermia e exibirem somente atitude antálgica com diminuição da movimentação ativa. Às vezes ocorrem náuseas, vômitos e desidratação. Casos mais graves acompanhados de septicemia podem acometer profundamente o estado geral, demandando tratamento de urgência. O quadro local vai depender fundamentalmente da fase em que se encontra a doença.

SINTOMAS

Nas crianças, as infecções ósseas contraídas através da circulação sanguínea causam febre e, em certas ocasiões, dor no osso infectado alguns dias depois. A área que está por cima do osso pode inflamar-se e inchar e o movimento pode ser doloroso. As infecções das vértebras desenvolvem-se de forma gradual, causando dores de costas persistentes e sensibilidade ao tato. A dor piora com o movimento e não se alivia com o repouso nem com a aplicação de calor ou a ingestão de analgésicos. A febre, um sinal frequente de infecção, está ausente. As infecções ósseas provocadas por infecções nos tecidos moles adjacentes ou por invasão direta causam dor e inchaço na zona localizada por cima do osso

DIAGNÓSTICO

O diagnóstico de osteomielite é feito principalmente através de radiografia (raios-X) e, eventualmente, de tomografia computadorizada, ressonância magnética nuclear ou outras técnicas de diagnóstico por imagem.

Descobrir a causa exata da doença é essencial, pois o tratamento varia de acordo com o agente causador. Para isso, utilizam-se amostras de sangue ou da área lesada, onde esses organismos são mais facilmente encontrados.

No hemograma, a contagem de células sanguíneas, leucócitos (leucocitose), pode estar elevada, mas constantemente é normal; a proteína C reativa e a velocidade de sedimentação podem estar elevadas, A cintigrafia óssea é provavelmente a modalidade de escolha na fase inicial da doença.

O diagnóstico é confirmado pela biópsia óssea

Pelo que ficou ressaltado nos aspectos clínicos, há dois elementos essenciais que devem servir de guia para o diagnóstico da osteomielite aguda: febre e dor óssea. Estes achados tornam-se mais importantes nos casos precoces quando a radiologia é normal, sendo, praticamente, os únicos parâmetros de avaliação. O diagnóstico de dor óssea, algumas vezes, pode ser difícil de ser feito, principalmente quando o osso for pouco acessível à palpação. Como já foi assinalado, o elemento que caracteriza a dor como proveniente do osso é a exacerbação à pressão digital do osso. Quando ocorrem sinais inflamatórios de superfície o diagnóstico torna-se mais fácil sendo que, muitas vezes, o abscesso pode ser sentido à palpação. Nesta fase, se a radiologia ainda for normal, deve ser feito diagnóstico diferencial entre abscesso de partes moles e abscesso em partes moles.

PREDOMINÂNCIA SOBRE IDADE

A Osteomielite Hematogênica é primeiramente uma doença da criança; já as ocasionadas por trauma direto ou foco contíguo são mais frequentes em adultos e adolescentes; a da coluna vertebral é mais comum em indivíduos acima de 40 anos, podendo acometer crianças portadoras de anemia falciforme.

OSTEOMIELITE NO ADULTO

A osteomielite no adulto provém, mais frequentemente, de infecções decorrentes de fraturas expostas e cirurgias ortopédicas. Nesta situação os organismos hospitalares passam a ser importantes na etiologia e os antibióticos devem ser selecionados de acordo com as características das bactérias.

O tratamento cirúrgico para a osteomielite no adulto segue os mesmos princípios para os casos hematogênicos, ou seja, havendo pus deverá ser feita a drenagem.

TRATAMENTO

Nas crianças ou adultos com infecções ósseas recentes a partir da circulação sanguínea, os antibióticos são o tratamento mais eficaz. Se não se pode identificar a bactéria que provoca a infecção, administram-se antibióticos eficazes contra o Staphylococcus aureus (a bactéria causadora mais frequente) e, em alguns casos, contra outras bactérias. No princípio os antibióticos podem ser administrados por via endovenosa e mais tarde por via oral, durante um período de 4 a 6 semanas, dependendo da gravidade da infecção. Algumas pessoas necessitam de meses de tratamento. Em geral não está indicada a cirurgia se a infecção for detectada na sua fase inicial, embora, por vezes, os abcessos sejam drenados cirurgicamente. Para os adultos que sofrem de infecções nas vértebras, o tratamento habitual consiste na administração de antibióticos adequados durante 6 a 8 semanas, por vezes em repouso absoluto. A cirurgia pode ser necessária para drenar o abcesso ou estabilizar as vértebras afetadas.